бюджетное учреждение здравоохранения Омской области

1. Общие положения

1.1.      Методические рекомендации о порядке персонифицированного учета застрахованного по ОМС населения, прикрепленного к медицинским учреждениям (далее – Методические рекомендации), разработано с целью упорядочения процесса прикрепления застрахованного по ОМС населения к медицинским организациям (далее - МО) Омской области. Методические рекомендации разработаны на основе Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее – Правила ОМС) и Приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (далее – Приказ 406н), Приказ Минздрава России от 21.12.2012 №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (далее – Приказ 1342н) и других нормативных документов.

1.2.    Предметом методических рекомендаций являются:

-      взаимоотношения между участниками системы ОМС по вопросам прикрепления застрахованного населения к МО;

-      порядок разрешения спорных вопросов;

-      порядок персонифицированного учета прикрепленного населения к МО и отчетность медицинского учреждения  по численности прикрепленного населения;

-      порядок  ведения  базы  данных лиц прикрепленных  к МО.

1.3.    В Методических рекомендациях  используются следующие определения:

Территориальное прикрепление - это прикрепление застрахованных, проживающих на территории обслуживания МО в соответствии с перечнем улиц, с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к данной  МО (справочник территориального прикрепления, который ведет ТФОМС Омской области).

Фактическое прикрепление - это прикрепление  застрахованных к МО по выбору и по собственному желанию (заявлению) в соответствии с приказом 406н.

Открепление – это направление сведений о снятии застрахованного лица с учета МО.

Неприкрепленные - это застрахованные граждане, с полисом страховой медицинской организации (далее – СМО), действующей на территории Омской области, проживающие на территориях, не прикрепленных к МО Омской области и не оформившие заявление о выборе МО. Застрахованных граждан этой категории МО прикрепляет фактически в момент обращения в соответствии с Приказом 406н.

Застрахованные, не имеющие фактического прикрепления ни к одной МО, зарегистрированные в установленном порядке на территории Омской области, учитываются СМО как прикрепленные по территориальному типу.

1.4.    Методические рекомендации распространяются на прикрепление к амбулаторно-поликлиническим подразделениям (отделениям) МОоказывающим первичную медико-санитарную помощь, за исключением травмпунктов, женских консультаций, стоматологических поликлиник, центров здоровья и медицинских организаций, оказывающих специализированную медицинскую помощь. Прикрепление должно осуществляться в соответствии с паспортным возрастом застрахованного гражданина и типом амбулаторно-поликлинического учреждения (детское, взрослое, смешанное). 

2. Участники

МО – медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Омской области.

СМО – страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Омской области и имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

3. Медицинская организация

3.1.    В МО ведется автоматизированный учет прикрепленного населения с указанием типа прикрепления  застрахованных лиц.

3.2.    Учет прикрепленных лиц осуществляется по следующим типам прикрепления:

- территориальное прикрепление – по адресу места регистрации застрахованного;

- фактическое прикрепление – по выбору (заявлению) застрахованного гражданина.

3.3.    МО обязаны осуществлять фактическое прикрепление обратившегося застрахованного, который имеет полис ОМС, выданный СМО,  действующей на территории Омской области, независимо от места регистрации застрахованного гражданина.

3.4.    При обращении застрахованного с полисом ОМС, который выдан СМО, действующей на территории другого субъекта РФ, выбор МО осуществляется в соответствии с Приказом 1342н.

3.5.    Фактическое прикрепление является приоритетным.

3.6.    На территории, где действует одна поликлиника, прикрепление застрахованного населения осуществляется по фактическому или территориальному типу. При этом администрация МО не освобождается от обязанности вести автоматизированный учет прикрепившихся и предоставлять  информацию в СМО в соответствии с приложением 1 к настоящим Методическим рекомендациям.

3.7.    Застрахованный может по собственному желанию прикрепиться к другой поликлинике, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина) в соответствии с приказом 406н.

3.8.    При обращении (подаче заявления о прикреплении) застрахованного по ОМС гражданина в МО оформляется факт прикрепления путем внесения сведений в базу данных  МО согласно  требованиям, указанным в Приложении 1.

3.9.    Открепление от МО осуществляется:

- при личном обращении пациента в иную МО, путем внесения сведений в базу данных МО;

- при достижении пациентом 18-летнего возраста (для детской поликлиники);

- при регистрации застрахованного лица в другом субъекте РФ;

- в случае смерти застрахованного лица.

3.10.  МО предоставляет в СМО информацию о прикреплении, не позднее 9 дней с момента получения заявления гражданина о прикреплении, в соответствии с таблицей А.1 Приложения 1.

3.11.  МО ежемесячно до 6 числа принимает от СМО в электронном виде сведения о застрахованных лицах в формате, указанном в Приложении 2.

3.12.  При проведении персонифицированной сверки со СМО базы данных прикрепленных к МО, МО принимает от СМО в электронном виде весь массив прикрепленных к данному МО на момент сверки в формате, указанном в Приложении 2.

3.13.  Срок действия фактического прикрепления застрахованного к МО не ограничен (действует до момента фактического прикрепления пациента к другому МО).

4. Страховая медицинская организация

4.1.    Ведет автоматизированный учет граждан, прикрепленных по поликлиникам с указанием типа прикрепления.

4.2.    Прикрепление осуществляется по территориальному, и фактическому типам.

4.3.    СМО принимает от МО информацию о прикреплении в соответствии с приказом 406н в формате указанном в Приложении 1.

4.4.    СМО ежемесячно до 6 числа передает в МО в электронном виде сведения о застрахованных лицах в формате, указанном в Приложении 2.

4.5.    СМО ежедневно, при наличии сведений из МО о прикреплении, обязана оформлять электронный протокол  прикрепления (на основании сведений, представленных  МО)  и передавать его в МО.  Протокол должен содержать информацию о количестве прикрепленных и неприкрепленных застрахованных, с указанием причины отказа в прикреплении со стороны СМО.

4.6.    СМО контролирует состав прикрепленного населения на соответствие возраста застрахованных типу амбулаторно-поликлинического учреждения  (детское, взрослое) и в случае выявления несоответствий проводит  корректировку.   Результат корректировки направляется в МО.

4.7.    СМО отражает информацию о прикреплении застрахованных граждан в базе данных застрахованных СМО. Ежедневно, в составе сведений о застрахованных лицах, передает информацию о прикрепленных лицах в ТФОМС, в соответствии со сроками установленными приказом 406н. Информация о прикреплении  застрахованных к МО является обязательным реквизитом.

5. Взаимоотношения между участниками

5.1.    МО ежедневно предоставляет в соответствующую СМО сведения о прикрепившихся к МО. Данные передаются  в электронном виде, в формате, определенном в Приложении 1, с учетом требований информационной безопасности в сроки, определенные Приказом 406н.

5.2.    СМО не позднее 1 рабочего дня со дня поступления информации от МО предоставляет в ТФОМС сведения о прикрепившихся к МО.

5.3.    Администрация МО несет ответственность за предоставление достоверной информации о прикреплении.

5.4.    СМО ежедневно получает от МО сведения о вновь прикрепившихся пациентах и в случае необходимости оформляет протоколы разногласий с МО в свободном формате.

5.5.    СМО ежемесячно до 6 числа месяца следующего за отчетным информирует МО о застрахованных лицах в формате, указанном в Приложении 2.

5.6.    СМО и МО не реже 2-х раз в год проводят персонифицированную сверку базы данных прикрепленного населения на основании  письменного запроса МО. СМО передает на сверку данные в электронном виде, в установленном формате, с учетом требований информационной безопасности. МО проводит корректировку базы данных прикрепленного населения МО с учетом сведений СМО.

5.7.    Министерство здравоохранения Омской области сообщает в ТФОМС перечни улиц с номерами домов и названиями населенных пунктов, относящихся к подразделениям (отделениям) по мере обновления информации, связанной с изменением территории обслуживания.

6. Требования информационной безопасности

6.1.    При передаче и приеме персонифицированной информации о гражданах в электронной форме все участники: МО (включая его представительства и филиалы), СМО (включая его представительства и филиалы) и ТФОМС (включая его представительства и филиалы),  используют только защищенные каналы электронной связи ведомственной сети передачи данных Министерства здравоохранения Омской области с применением электронной цифровой подписи в сертифицированном исполнении на основе технологии и требований Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в составе комплекса защищенного информационного обмена ТФОМС Омской области.

6.2.    В случаях временного отсутствия возможности передачи информации по каналам связи участники производят обмен информацией на съемных носителях (USB-носители, CD-диски, дискеты и т.д.) с составлением акта приема передачи в форме, установленной для данного вида информации законодательными или нормативными документами, а при отсутствии специальных требований - в произвольной форме.

6.3.    Не допускается передача и прием персонифицированной информации в электронной форме по иной технологии, не принятой в системе ОМС (в том  числе, передача с использованием электронной почты по технологии Интернет), а также передача и прием информации с выключенными защитными свойствами в программном комплексе защищенного информационного обмена (отключение шифрования или электронной цифровой подписи).

6.4.    При обработке и хранении персонифицированной информации о гражданах  каждый из участников самостоятельно и за свой счет принимает все меры по защите информации от повреждения и утечки через средства вычислительной техники, носители информации и электронные каналы связи - согласно Федеральным законам  от 27.07.2006 №149-ФЗ  «Об информации, информационных технологиях, и о защите информации», от 27.07.2006 №152-ФЗ  «О персональных данных», другим законодательным актам и нормам в этой области.

6.5.    Каждый из участников, а также конкретные лица-исполнители каждого из участников, самостоятельно несут ответственность за несоблюдение режима конфиденциальности, за нарушение установленного порядка сбора, хранения, использования и распространения информации ограниченного доступа – в соответствии с законодательством РФ.

6.6.    Для обеспечения режима информационной безопасности каждый из участников обязан назначить ответственных лиц или подразделения, ответственные за организацию и контроль в сфере защиты информации, обеспечить ознакомление персонала с требованиями законодательства и нормативных документов в этой области.

6.7.    Каждый из участников обязан назначить ответственных лиц и их дублеров (исполняющих обязанности в период отсутствия ответственных лиц) за прием и передачу информации ограниченного доступа в рамках настоящего Положения, и оперативно информировать своих корреспондентов по защищенному информационному обмену о назначении этих лиц и изменениях в их составе.

6.8.    В случае прекращения деятельности СМО по обязательному медицинскому страхованию, СМО должна предпринять действия по уничтожению электронных баз данных, содержащих персонифицированную информацию о прикрепленных, созданных в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Омской области.

          В случае реорганизации СМО, СМО обязана передать другой СМО в порядке преемственности электронные базы данных, содержащие персонифицированную информацию о прикрепленных, созданные в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Омской области.

          В случае прекращения деятельности МО по обязательному медицинскому страхованию, МО должно предпринять действия по уничтожению электронных базы данных, содержащих персонифицированную информацию о прикрепленных,  созданных в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Омской области.

          В случае реорганизации МО, МО обязано передать другой МО в порядке преемственности электронные базы данных, содержащие персонифицированную информацию о прикрепленных, созданные в результате или для исполнения настоящего Положения, составить соответствующий акт, копию акта предоставить в ТФОМС Омской области.

6.9.    При заключении договоров с юридическими и физическими лицами, касающимися вопросов обработки, хранения и передачи персонифицированной информации о гражданах (в том числе, трудовых договоров со своими сотрудниками) участник обязан предусматривать ответственность за неразглашение и предотвращение утечки информации, получаемой для выполнения работ или в результате выполнения работ.

7. Порядок разрешения спорных вопросов

7.1.    Спорные вопросы по ведению учета прикрепленного населения разрешаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7.2.    Вопросы привлечения к ответственности СМО, МО, по основаниям, установленным законодательством РФ и определенным условиями договоров, заключенных  между участниками системы ОМС, за невыполнение требований  настоящего Положения, разрешаются ТФОМС на основании договоров между ТФОМС и СМО.

 

                   

Приложение 1 (стр.1)

 

Спецификация файла со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям, получаемого ТФОМС из СМО или МО

Сокращения

№	Сокращение	Определение
	ДПФС	Документ, подтверждающий факт страхования
	ЕНП	Единый номер полиса ОМС
	ЕРЗ	Единый регистр застрахованных лиц
	ЗЛ	Застрахованное лицо
	МО	Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение)
	ОКАТО	Общероссийский классификатор административно-территориального деления
	ОМС	Обязательное медицинское страхование
	Полис	Полис обязательного медицинского страхования
	РС	Региональный сегмент
	СМО	Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте)
	ТФОМС	Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
	ФЛК	Форматно-логический контроль

 

Приложение 1 (стр.2)

1. Общие требования

В настоящем документе описываются требования к подготовке и форматам передачи из МО (или СМО) в ТФОМС информации о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям.

Формат файла – текстовый с разделителями (тип CSV – comma separated values).

Информация о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям выгружается в виде файла, формат которого определён в пункте 2 настоящего документа (далее – файл прикрепления). Допускается разбивать файл большого объёма на несколько частей и каждую часть передавать в виде отдельного файла. Выгруженный файл передается в ТФОМС для обработки данных в РС ЕРЗ.

При обработке файла прикрепления осуществляется форматно-логический контроль (ФЛК) на соответствие данных требованиям, изложенным в пункте 2 настоящего документа. В результате формируется файл журнала форматно-логического контроля. Формат журнала форматно-логического контроля указан в пункте 3 настоящего документа. Данные, которые не прошли ФЛК, исключаются из дальнейшей обработки.

Получив в ответ на файл прикрепления журнал ФЛК, МО (или СМО) должна устранить возможные ошибки и осуществить повторную выгрузку информации о прикреплении только по исправленной части.

При дальнейшей обработке файла происходит поиск застрахованных лиц в ЕРЗ и сохранение информации о прикреплении по найденным застрахованным лицам. Данные по застрахованным лицам, которые не будут найдены в ЕРЗ, исключаются из дальнейшей обработки и возвращаются в МО/СМО в виде протокола обработки. Формат протокола обработки указан в пункте 4 настоящего документа.

Приложение 1 (стр.3)

2. Спецификация файла прикрепления

2.1. Общие требования

Файл прикрепления должен иметь имя следующей структуры (буквы "MO" – из  латинского алфавита):

MO+ Источник информации+ реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где

-       Источник информации – 1 – СМО или  2 - МО,

-       реестровый номер-СМО/МО – шестизначный реестровый номер СМО или МО

-       ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные.

Расширение файла – csv.

Пример.

MO212345620120917.csv – файл для загрузки данных из МО с реестровым номером 123456, выгруженный 17.09.2012

Содержимое файла должно передаваться в кодировке Windows-1251.

 

          2.2. Логическая структура файла

Строки файла прикрепления (начиная с первой строки и до конца файла) содержат данные о прикреплении. Структура строк приведена в пункте 2.3. настоящего документа.

Строки файла должны отделяться друг от друга парой знаков «возврат каретки» и «перевод строки» (коды 1310 и 1010), следующих непосредственно друг за другом.

Файл не должен начинаться со знаков «возврат каретки» и «перевод строки» или заканчиваться этими знаками. Включение в файл пустых строк (повторение пар «возврат каретки» и «перевод строки» несколько раз непосредственно друг за другом) не допускается.

Приложение 1 (стр.4)

2.3.Выгружаемая информация

Каждая строка должна содержать значения атрибутов, перечисленных в Таблица А.1.

Таблица А.1 Структура строки файла прикрепления

Приложение 1 (стр.5)

 

Приложение 1 (стр.6)

 

 

Значения атрибутов должны следовать в том порядке, в котором они перечислены в Таблица А.1. Значения отделяются друг от друга знаком «точка с запятой» (";" код 5910). Каждое отдельное значение должно быть взято в кавычки с обеих сторон (код 3410).

Значения, помеченные как необязательные, могут отсутствовать. Если значение отсутствует, то на его месте следует вставить очередную точку с запятой (кавычки в таком случае не требуются).

 

Таблица А.2 Коды способов прикрепления

Приложение 1 (стр.6)

3.Структура журнала форматно-логического контроля

3.1. Общие требования

Журнал форматно-логического контроля (журнал ФЛК) формируется на каждый файл прикрепления.

Имя файла журнала ФЛК строится из имени файла прикрепления путём замены букв MO, с которой начинается имя файла, на букву L:

L + Источник информации+ реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где

-       Источник информации – 1 – СМО или  2 - МО,

-       реестровый номер-СМО/МО – шестизначный реестровый номер СМО или МО

-       ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные.

Расширение файла – csv.

Содержимое файла передаётся в кодировке кодовой страницы Windows-1251.

3.2. Логическая структура файла

Журнал ФЛК передаётся в файле текстового формата с разделителями. Файл состоит из строк, отделяемых друг от друга парой знаков «возврат каретки» и «перевод строки» (коды 1310 и 1010). В качестве разделителя используется знак «точка с запятой» (";", код 3410). Отдельные значения обязательно берутся в кавычки в тех случаях, когда внутри значения встречается точка с запятой или кавычки.

3.3. Перечень ошибок форматно-логического контроля

При обнаружении в строке хотя бы одной ошибки ФЛК, строка не передаётся на загрузку в РС ЕРЗ.

Таблица А.3 Перечень ошибок форматно-логического контроля

Приложение 1 (стр.7)

 

Приложение 1 (стр.7)

 

Примечания.

Ошибка 99 соответствует случаю, когда в работе программы обработки исходного файла возникло необработанное исключение.

3.4. Формат строки журнала форматно-логического контроля

Если в исходном файле не обнаружено ошибок ФЛК, то ответный файл будет содержать только один символ – латинскую букву "N".

Если в исходном файле обнаружены ошибки ФЛК, то для каждой строки исходного файла, содержащей ошибки, в журнал ФЛК включается строка, содержащая коды ошибок, обнаруженных в строке исходного файла.

Первым компонентом строки с описанием ошибки указывается порядковый номер строки исходного файла (нумерация строк файла начинается с первой строки), вторым – ЕНП, если он был указан в исходном файле прикрепления (Если ЕНП в исходном файле не был указан, то на месте второго компонента ставится очередная точка с запятой). Третий и последующие компоненты содержат коды ошибок, обнаруженных в строке исходного файла. Коды ошибок ФЛК приведены в Таблица А.3.

Приложение 1 (стр.8)

4. Структура файла протокола обработки

Структура файла протокола обработки такая же, как структура файла журнала форматно-логического контроля, за исключением имени файла, которое формируется следующим образом:

E + Источник информации+ реестровый номер-СМО/МО + ГГГГММДД, где

-       Источник информации – 1 – СМО или  2 - МО,

-       реестровый номер-СМО/МО – шестизначный реестровый номер СМО или МО

-       ГГГГММДД – дата, на которую подготовлены данные,

расширение файла – csv.

Таблица А.4 Перечень ошибок прикладной обработки

Примечания.

Ошибка 99 соответствует случаю, когда в работе программы обработки исходного файла возникло необработанное исключение.